Здоровье по талонам. Что делать, если нет возможности попасть на прием к врачу 1544

Рассказываем на примере пациентки из Брянска, которая не могла попасть к ревматологу. Это нужно было, чтобы получить льготные лекарства.

У Валентины Савельевой* из Брянска псориатический артрит. Ей необходимо ежедневно делать уколы дорогостоящего препарата. Его пациентка получает бесплатно – по рецепту врача. Когда летом 2024 года запас лекарства подходил к концу, она обратилась в поликлинику за новым назначением. Но вместо рецепта ей выдали длинный список обследований и врачей, которых нужно пройти для получения бесплатного препарата. Среди специалистов был и ревматолог, попасть к которому на прием – настоящий квест.

Дело в том, что в городской поликлинике, где наблюдается Савельева, такого врача нет. Зато он есть в областной поликлинике. Но от желающих к нему попасть нет отбоя. И направить к нему должен терапевт. Больше месяца пациентка добивалась от своего лечащего врача талона к ревматологу. Но тот лишь разводил руками, каждый раз отвечая – свободных «окошек» на прием нет.

Так из-за острого дефицита узких специалистов в регионе перед Савельевой замаячила перспектива остаться без льготных препаратов. Казалось бы, тупик. Но специалисты брянского Центра защиты прав граждан, куда пациентка обратилась за помощью, подсказали выход из трудной ситуации.

– Максимальный срок ожидания планового обследования узкими специалистами – 14 рабочих дней. Если этот срок нарушен, а в поликлинике постоянно отвечают, что талонов нет, нужно обращаться к руководству медицинской организации: главврачу или его заместителю по лечебной части, завотделением или старшей медсестре. Но самый оперативный способ решить проблему – позвонить в страховую компанию, где у вас оформлен полис ОМС. Страховщики обладают особыми полномочиями – от направления претензии главврачу до экспертизы качества медицинской помощи. При выявленном нарушении медорганизацию могут оштрафовать, – разъяснила руководитель Центра защиты прав граждан Анна Бирюкова.

Специалисты Центра обратились в страховую компанию, где оформлен полис ОМС Валентины Савельевой. Правозащитники рассказали о ситуации, в которую попала пациентка. Страховщики в свою очередь связались с заведующей поликлиникой.

После чего, как по мановению волшебной палочки, талоны к ревматологу сразу появились. Вернее, они были, но получить их можно было только через электронное направление на портале государственных медуслуг Брянской области. А доступ к этому порталу предоставляет заведующий поликлиникой.

Но почему-то до вмешательства Центра защиты прав граждан пациентке никто не сказал о такой опции. Благодаря помощи правозащитников Савельева смогла наконец-то получить заветный талон и попасть на прием к врачу узкой специализации. После всех обследований пациентке выписали льготный рецепт на лекарства.

*имя и фамилия изменены по просьбе заявителя.

Что считается нарушением прав пациента:

1. Требование оплатить медуслуги, которые гарантированы бесплатно по полису ОМС.
2. Понуждение в период стационарного лечения к покупке лекарств и изделий медицинского назначения, которые входят в перечень жизненно необходимых лекарств и медицинских изделий.
3. Несоблюдение сроков предоставления плановой медпомощи, установленных Программой государственных гарантий, при наличии направления от врача.
4. Отказ в плановой госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации.
5. Невозможность попасть на необходимое обследование или консультацию к узкому специалисту по направлению от участкового врача.
6. Направление врачом пациента в коммерческие медицинские организации для выполнения платных исследований, предусмотренных Программой госгарантий как бесплатные по полису ОМС.
7. Неудовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи и врачебные ошибки, которые привели к ухудшению здоровья пациента, вплоть до инвалидности.

Если нет талонов или превышены сроки ожидания врачебного приема 

Своих не бросаем! Центры защиты прав граждан доставили гумпомощь жителям Курской области

В первую очередь необходимо обратиться к руководству медицинской организации. Это может быть главврач или его заместитель по лечебной части, завотделением или старшая медсестра. Медучреждение обязано направить вас на бесплатный прием или обследование в другую медорганизацию.

Но самый оперативный способ решить проблему – позвонить в страховую компанию, где у вас оформлен полис ОМС. Прямая обязанность страховых представителей – работать с обращениями пациентов, застрахованных в системе ОМС. Кроме того, представители страховых медицинских компаний обладают особыми полномочиями – от направления претензии главврачу до экспертизы качества медицинской помощи в целом медучреждении.

При выявленном нарушении медорганизацию могут оштрафовать. Поэтому после вмешательства страхового представителя дефицитный талон обычно сразу же находится.

Если медучреждение действительно столкнулось с поломкой диагностического оборудования, специалиста нет или к нему запись на месяц вперед, страховой представитель поможет пройти обследование или попасть на прием к врачу в другом медучреждении.

Помощь страхового представителя оказывается бесплатно. Прием или обследование в другом медучреждении тоже проводится бесплатно.

Если отказали в приеме по полису из другого региона

Часто россияне, оказавшись в другом регионе (отпуск, командировка, поездка к родственникам), не могут получить неотложную и первичную медпомощь.

Причина отказа в приеме – «полис не нашей страховой компании». Это грубейшее нарушение прав пациента!

В ст. 45 Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» указано, что полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.

Если в приемном покое больницы или в регистратуре поликлиники вам отказали в приеме с «чужим полисом»:

1. Обратитесь с устной жалобой к заведующему отделением, заведующему поликлиникой или к заместителю главного врача по лечебной работе.

Если руководство поликлиники или стационара настаивает, что не может вас принять без «местного полиса ОМС», напишите жалобу и потребуйте письменного отказа с указанием причины.

2. Одновременно с этим позвоните в свою страховую медицинскую компанию.

По полису ОМС пациента обязаны бесплатно принять в любом государственном медучреждении на территории РФ. Экстренные виды помощи обязаны оказать даже в случае, если у пациента вообще нет полиса ОМС.

СОВЕТ: Если вы переехали на постоянное место жительства в другой регион, необходимо прикрепиться к поликлинике по месту жительства. При прикреплении у вас попросят предъявить полис ОМС. При отсутствии представительства страховой компании, от которой у вас был полис по прежнему месту жительства, получите полис в «местной» страховой компании.

Если закрыли медпункт, а до ближайшей больницы десятки километров

В России существует стандарт оснащения территорий медицинскими организациями в зависимости от численности населения. Полный перечень указан в Приказе Минздрава РФ от 27 февраля 2016 года №132н.

• станция скорой медицинской помощи – 1 на 50 000 человек и выше;
• амбулатория – 1 на 2000–10 000 человек;
• поликлиника – 1 на 20 000–50 000 человек;
• детская поликлиника – 1 на 10 000–30 000 детей;
• участковая (сельская) больница – 1 на 5000–20 000 человек;
• городская больница – 1 на 20 000–300 000 человек;
• детская городская больница – 1 на 20 000–200 000 детей;
• районная больница – 1 на 20 000–100 000 человек.

Если в небольшом населенном пункте прекратился врачебный прием, необходимо обратиться в местную администрацию. 

Если стандарты доступности медпомощи нарушены, а местная администрация не реагирует на жалобы:

1. Обратитесь в прокуратуру. В рамках прокурорского надзора прокуратура обязана проверить соблюдение прав пациентов при оказании медпомощи в рамках ОМС, а также соблюдение ст. 41 Конституции РФ, гарантирующей право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь.

2. Позвоните в страховую медицинскую компанию, от которой у вас оформлен полис ОМС. Страховщик обязан принять меры к обеспечению доступности и своевременности оказания медпомощи.

Если в поликлинике требуют заплатить за бесплатные медуслуги

При оказании медицинской помощи в стационаре осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах установленного Правительством РФ Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Кроме того, пациента обязаны бесплатно обеспечить расходными материалами и изделиями медицинского назначения, медицинским инструментарием, необходимыми для лечения.

Если вы оказались в ситуации, когда нет возможности удостовериться, что медицинская услуга должна быть оказана бесплатно, а позднее выяснили, что с вас взяли деньги незаконно, существует два способа возмещения расходов:

1. Обратитесь с требованием к руководителю медучреждения. Для этого важно сохранить все чеки и копии договоров об оказании платных медицинских услуг.

2. Обратитесь в свою страховую компанию, предоставив те же документы.

Страховая компания проверит обоснованность расходов. В случае, если деньги взяли за те услуги, что гарантированы бесплатно, деньги вернут, а больницу накажут.

Если вынуждают оплатить транспортировку в другую медорганизацию для консультации или исследования

Взимать с пациента деньги при направлении в другое медучреждение за получением медуслуг незаконно! Если поликлиника или больница не могут сделать необходимый анализ, провести диагностику, любую другую манипуляцию или процедуру – это не ваши проблемы.

На уровне регионов ТФОМСы обязаны определить порядок предоставления транспортных услуг пациенту, находящемуся на лечении, в другое медучреждение. 

Если лечащий врач настаивает, чтобы вы за свой счет съездили в соседнюю больницу на рентген, УЗИ, КТ или сдать анализы:

1. обратитесь с жалобой к заведующему отделением, главврачу;

2. одновременно с этим поставьте в известность страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

Страховой представитель проконсультирует вас и на корню пресечет попытку вымогательства.

Если вас просят заплатить за услугу, а вы не знаете, положена вам такая услуга по полису ОМС бесплатно или нет, свяжитесь со своей страховой компанией.

Обязанности страховой компании по защите прав пациента

Основная задача страховой компании – защищать ваши права пациентов. Для этого в каждой страховой медицинской организации есть страховые представители. Это своего рода бесплатные адвокаты пациентов.

В каких случаях срочно жалуемся страховщикам:

• отказали в предоставлении медпомощи при экстренном или неотложном состоянии из-за отсутствия полиса или полиса, полученного в другом регионе;
• предлагают оплатить медицинские услуги, которые положены бесплатно, или направляют за такими услугами в платную клинику;
• врач не пришел на вызов;
• вы стали жертвой врачебной ошибки, но чтобы это доказать, потребуется экспертиза качества оказанной медицинской помощи;
• не выдают направление на диагностические услуги, без которых нет возможности поставить диагноз;
• превышены сроки плановой госпитализации в стационар, а сроки ожидания приема врача-специалиста или направления на исследования превысили 14 рабочих дней;
• во время стационарного лечения вынудили оплатить лекарства и медизделия, а возмещать личные расходы не хотят;
• отказали в проведении диспансеризации и профилактического осмотра.

Чем поможет страховщик:

• попасть на прием к нужному специалисту и получить направление на плановую операцию в стационар без нарушения сроков и в положенных объемах;
• организовать проведение нужных исследований (УЗИ, МРТ, КТ, ЭКО и другие инструментальные и лабораторные исследования) без нарушения сроков и в положенных для постановки диагноза объемах;
• сменить поликлинику или лечащего врача;
• вернуть деньги за навязанные расходы, если врач или медучреждение вынудило пациента заплатить за то, что положено бесплатно по полису ОМС;
• получить на руки медкарту или копии медицинских документов пациента, если медучреждение отказывает в выдаче таких документов;
• провести экспертизу качества медпомощи в случае бездействия медучреждения или возникших в результате лечения негативных последствий для здоровья.

В большинстве крупных страховых медицинских организаций работают круглосуточные многоканальные телефонные линии. Представитель страховой медицинской организации обязан зафиксировать ваше обращение и принять меры по защите нарушенных прав пациента.

В случае неустранения администрацией медорганизации выявленных недостатков представитель страховой компании направляет служебную записку директору страховой медицинской компании. Тот в свою очередь ставит в известность Территориальный ФОМС.

Для решения проблем лучше обратиться в свою страховую. Но! Консультацию можно получить у представителя любой страховой компании. 

Порядок рассмотрения обращений граждан страховыми медицинскими организациями осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

• При индивидуальной устной консультации, в том числе по телефону горячей линии, специалист страховой медицинской организации, осуществляющий консультацию, дает ответ при обращении гражданина в процессе беседы.
• При работе с обращениями граждан на официальных сайтах СМО, полученными в электронном виде, ответ дается ответственным специалистом по существу вопроса в течение 30 дней.
• При работе с электронными обращениями в режиме «вопрос – ответ» – в режиме реального времени.

Общий срок рассмотрения письменных обращений граждан – 30 дней со дня регистрации письменного обращения.

В случае проведения соответствующих проверок, экспертизы качества медицинской помощи, дополнительного истребования материалов, необходимых для принятия решений (экспертных заключений), а также принятия других мер сроки рассмотрения могут быть продлены еще на 30 дней.

При этом в течение месяца с момента регистрации обращения заявителю письменно сообщается о продлении срока рассмотрения обращения и о принятых мерах.

Что делать, если страховая компания не реагирует

Если страховая компания не вмешивается в конфликт с медорганизацией или не отреагировала на ваше обращение, жалуйтесь на нее в Территориальный Фонд ОМС (ТФОМС).

Для этого следует подготовить письменный запрос, в котором изложить ситуацию и сообщить о бездействии страховой компании по защите ваших прав пациента. На жалобу ТФОМС ответит не позднее 30 календарных дней.