Жалоба в медучреждение 4217

Проживающего: postindex, gorod, street, дом build, кв. home

E-mail: email

Телефон: telefon

                                                                  Жалоба

Я, name1 name2 name3 data получил(а) в data  направление на госпитализацию.  

data в медицинском учреждении data  врачом data  мне было отказано в стационарном лечении.  Таким образом, были нарушены мои права, предусмотренные Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

На основании вышеизложенного, прошу Вас

1. Оказать содействие в предоставлении мне стационарного лечения

2. Решить вопрос о привлечении к ответственности вышеуказанного врача.

Приложение:

- Справка из data

- Направление на экстренную (плановую) госпитализацию

Прошу Вас свое решение отправить мне письменно по указанному адресу.

Дата:                                                 Подпись: