Проживающего: postindex, gorod, street, дом build, кв. home
E-mail: email
Телефон: telefon
Жалоба
Я, name1 name2 name3 data получил(а) в data направление на госпитализацию.
data в медицинском учреждении data врачом data мне было отказано в стационарном лечении. Таким образом, были нарушены мои права, предусмотренные Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
На основании вышеизложенного, прошу Вас
1. Оказать содействие в предоставлении мне стационарного лечения
2. Решить вопрос о привлечении к ответственности вышеуказанного врача.
Приложение:
- Справка из data
- Направление на экстренную (плановую) госпитализацию
Прошу Вас свое решение отправить мне письменно по указанному адресу.
Дата: Подпись:
